足関節外側捻挫 Lateral Ankle Sprain

基礎情報

 

 

病態

 

  • 足関節を捻って、足関節靭帯を損傷する傷害
  • 一般人やアスリートどちらにも起こりやすい ¹⁾
  • 内反+底屈で足関節外側を受傷するケースが85%を占める。80%は前距腓靭帯、20%は踵腓靭帯の受傷である ⁵⁾
  • 前距腓靭帯は、他の靭帯よりも伸長に対して弱く最も損傷しやすい ²⁾³⁾
  • 足関節捻挫後、多くが足関節不安定症を持つ ²⁾
  • 遠位脛腓関節の靭帯損傷は、高位足関節捻挫と呼ばれる

受傷機転

  • ジャンプ着地時
    相手の足の上に着地して受傷することが多い ⁶⁾
  • 足関節の急な内反、内旋を伴う急速な切り返し²⁾⁶⁾
  • 接触や転倒 ⁶⁾

急性期の特徴

  • 前距腓靭帯や踵腓靭帯の圧痛
  • 腫れ、出血、痛み
  • 足関節の可動域制限
  • 荷重時の足関節不安定性
  • 内反により、痛みが誘発される
  • 重度捻挫や反復性の場合、靭帯はゆるんでいる

回復期の特徴

  • 静的バランスや位置覚の減少
  • Yバランステストで、後内側へのリーチが低下する
  • 内反時に腓骨筋の反射が遅れる

分類

予後予測するための有力な判断材料となる

主なチェックポイントは以下の6点⁵⁾
①機能障害
②靭帯弛緩性
③内出血
④圧痛
⑤足関節背屈可動域
⑥腫れ(フィギュアエイト周径)

 

有病率

  • 14-24歳の男性、30歳以上の女性に多い ³⁾
  • 49.3%はスポーツ活動中に起きる ³⁾
    ・バスケットボール (41.1%)
    ・アメリカンフットボール (9.3%)
    ・サッカー (7.9%)
  • スポーツ障害の10-34%は足関節の怪我である ³⁾
    そのうち、77-83%は足関節外側の怪我である
  • 再発症率は3-34%、初回捻挫から2週間₋8年以内とばらつきがある ⁸⁾
  • プロ陸上選手の再発率は2年間で平均17.8% ⁹⁾
  • バスケットボール選手の74%は足関節捻挫の既往あり ⁶⁾
  • 約50%は医療機関で受診しないと予測されているため、実際の受傷率はさらに高いと考えられている ¹⁾³⁾

リスク要因

  • 足関節捻挫の既往はリスク2.14倍になる ²⁾³⁾
  • 足関節背屈の制限 ¹⁾
  • 固有感覚の低下 ¹⁾
  • サポーターの無使用 ³⁾
  • 受傷後バランストレーニングをしていない ³⁾

予後の予測

  • 足関節へかかる負担を避けるようにしていれば、1-6週間で痛みは大きな改善を期待できるが、これは足関節捻挫の重症度によって異なる。適切なマネジメントをすれば、grade 1であれば7-10日以内にスポーツ復帰可能である ⁸⁾
  • 靭帯の再構築は痛みがなくなった後でも続くため、痛みの有無でリハビリ期間を終わらせないことが大切。システマティックレビューによると靭帯が完全な元の強度を取り戻すには6-12週間-1年間かかると報告されている ¹²⁾
  • 繰り返し捻挫を繰り返すことは変形性足関節症のリスクを高めることにもなる ⁷⁾

評価

 

問診

  • 現在の症状
    ・足関節外側に荷重時痛はあるか(急性期)
    ・感覚異常はあるか→神経系への障害を疑う
  • 発症のきっかけ
    ・最近または過去に足関節や足部を捻挫した既往があるか
    ・それはいつか(急性期か回復期かで評価、介入が変わる)
    ・足関節を底屈、内転方向に捻ったか
    ・スポーツの試合中に急な方向転換をしたか
  • 悪化要因
    ・長時間の歩行
    ・階段の使用
    ・スポーツ活動
  • 緩解要因
    ・安静
    ・患部の挙上
    ・アイシング

視診・動作分析

  • 腫れや内出血が見られる(急性期)
  • 歩行分析
    ・足関節の背屈が不十分でトーオフが早期に見られる
    ・疼痛性歩行
  • スクワット
    ・患側の脛骨の前傾角度が減少し、足関節前面にしわが見られない
  • 片脚立位
    ・外側への動揺が見られる

触診

  • 骨組織:圧痛、アライメント、副運動を評価する
    ・距骨(前後)、踵骨(回内、回外)、遠位脛腓関節(前後、上下)
    ・立方骨(上下)、中足骨(上下)
    ※よく見られるアライメント異常:距骨前方、踵骨回外、遠位腓骨下方および後方、立方骨下方、第5中足骨下方
  • 筋組織:筋スパズムと圧痛を評価する
    ・腓骨筋、前脛骨筋、長母趾伸筋、長趾伸筋
    ※内反捻挫時にこれらの筋も損傷することがある
  • 軟部組織:圧痛、滑走性を評価する
    ・前距腓靭帯、踵腓靭帯、後距腓靭帯
    ・三角靭帯:内反時に骨の衝突で損傷することあり
    ・アキレス腱下脂肪体:炎症により硬くなり、可動域制限の原因となりやすい

評価項目

  • スペシャルテスト 
    ※受傷後3-5日で感度が増加する時に行うことが望ましい
    足関節靭帯の圧痛テスト:前距腓靭帯や踵腓靭帯の圧痛を調べる(感度92%、特異度不明)
    前方引き出しテスト:前距腓靭帯のストレステスト(感度96%、特異度84%)
    距骨傾斜テスト:踵腓靭帯のストレステスト(感度67%、特異度75%)
  • 可動性評価
    ・足関節ROM:背屈 (膝屈曲位、伸展位)・底屈、内反・外反
     ※急性期には無理に動かさないように注意
    ・ショパール関節、リスフラン関節
  • 筋力評価
    ・股関節MMT:大殿筋、中殿筋
    ・足関節MMT:腓骨筋、前脛骨筋
     ※底屈、内反は靭帯への伸張ストレスをかけない範囲で実施

スポーツ復帰の判断基準

以下の条件を出来る限り満たす事を目指す

  • スポーツ復帰判断の客観的指標
    ・正常な可動域の回復(背屈・底屈・内反・外反)
    ・正常な距骨の後方副運動、距骨下関節の副運動(左右差なし)
    ・スポーツ活動時の痛みの消失(VAS0/10)
    ・ホップテストにて15.4秒以下
    ・Yバランステストにおいて後外側リーチ70%以下、後内側リーチ76%以下、前方向リーチ65.1%以下
    ・前方引き出しテスト、距骨傾斜テストで靭帯の弛緩がない→ある場合はテーピングやサポータを検討
    ・回内、回外、底屈の筋力に左右差なし(MMT5/5)
    ・各スポーツにおけるパフォーマンス評価(例:100m走のタイムなどスポーツによって異なる)
    ・姿勢制御能力(例:片足立位における姿勢の維持、左右差なし)
  • スポーツ復帰の主観的指標
    ・再発への恐怖心
    ・スポーツ動作時の違和感/不安定感
    ・患者のストレスレベル
    ・スポーツ活動後の疲労感
    ・チームメイトへの影響
    ・パフォーマンスへの自信
    ・トレーニング量

鑑別診断

  • 骨折スクリーニング :
    オタワアンクルルール
  • 腰椎スクリーニング:
    ・腰椎からの関連痛が局部的に痛みを発することは非常に少ない
  • 膝関節スクリーニング
  • 高位足関節捻挫:¹⁶⁾
    下腿スクイーズテスト
    ・痛みの場所が前距腓靭帯よりも近位に位置する(感度92%、特異度29%)
    ・痛みは酷いが腫れは少ない
    ・受傷後歩行不可能(感度89%、特異度21%)
    ・ホップが1回も出来ない(感度89%、特異度29%)
    ・受傷機転が足部の背屈と外旋を伴う(感度83%、特異度23%)
  • 遠位神経性評価:
    SLRテスト
    ・持続的な痺れや感覚異常の神経系症状
  • 腓骨筋腱炎:
    ・長腓骨筋の抵抗テスト(MMT)で痛みが誘発
    ・腓骨筋腱の肥厚や腫れを触知できる

 

介入プラン

基本的な介入の流れ

急性期

 

  • 外傷直後のゴールは患部の保護、炎症期→増殖期への円滑な移行である(詳しくは治癒過程の基礎知識を参照)
  • 本疾患ページにおける急性期は熱感、出血、腫長の増大が治まるまでの期間とする(約0-72時間)
  • 受傷直後は患部の保護を優先し、アイシングによる急激な冷却は避け二次損傷が懸念される時のみに行う。アイシングは治癒に必要な炎症細胞の浸潤や血管新生を過度に抑制する恐れがあるため使用する場合は10分以内と短期間にとどめる。アイシング自体に痛み、腫れ、捻挫後の機能回復を早めるという根拠がないためRICEプロトコルを厳守する必要性はない(詳しくはスポーツ外傷の応急処置を参照)
  • 温熱療法も過度に炎症反応を促進してしまう恐れがあるため急性期や亜急性期では推奨されない
  • 患部の保護はテーピングや弾性包帯を使って損傷した靭帯にストレスがかからないように足関節ニュートラルポジション、または患者にとって最も快適なポジションで保護する。Grade 1とGrade 2のキャスト(ギプス)固定は靭帯の弛緩に繋がるリスクがあるため推奨されないがGrade 3の場合は10日以内での固定を検討する
  • 急性期の応急処置として特に腫れがある場合は間質液が組織内に溜まるのを防ぐため、リンパ/静脈によるドレナージュ促進のために患肢を心臓から15-25㎝の高さで挙上する。距骨が前方偏位し靭帯へのストレス増加、そして距骨の後方副運動を阻害する恐れがあるため踵は地面やベッドに触れないようにする。受傷直後に患部の保護が完了した後は出来るだけ挙上を保つ。Grade1とGrade2損傷で腫れがない場合や症状がコントロールできる場合は早期荷重や自動/他動での可動域運動を始める
  • 圧迫は伸縮バンデージやチューブ包帯を使い、やや圧迫気味に患部を巻く。足趾をつまんで血流が阻害されていないか確認する
  • Grade 1-2 の運動療法は足趾の屈曲・伸展運動、症状を誘発しない程度に足関節の背屈・底屈ROM運動、ヒールコードストレッチを積極的に行う。急性期での足首回旋運動は損傷した靭帯にストレスをかけてしまう可能性が高くなるため避ける。Grade 3の場合、運動療法は後回しになることもあるが出来るだけ早い段階から始める
  • 早期荷重や足関節の自動可動域運動と併行して急性期はリンパドレナージュの促進や周辺筋肉の筋スパズムを緩和するための徒手療法でアプローチをする。損傷度が軽度(Grade 1-2)で症状がコントロールできていれば距腿・距骨下関節モビライゼーションも始める
  • 超音波療法や電気療法の効果にエビデンスはないため、単独での使用や、積極的に行う事は推奨されない。しかし、効果には個人差が見られる時もあるため臨床経験とあわせて判断する

亜急性期

  • 亜急性期のゴールは炎症再燃の予防、可動域の回復、筋力トレーニングの開始、自立歩行、痛みの消失である
  • 本疾患ページにおける亜急性期は日常生活での痛みが消失するまでの期間とする
  • 症状に合わせて急性期から患肢の挙上、圧迫、ROM運動、運動療法、徒手療法を継続する
  • 可動域回復のために徒手療法(例:下腿三頭筋リリース、距腿・距骨下関節モビライゼーション)、ストレッチを行う。痛みが改善すると共にヒールコードストレッチ→荷重位カーフストレッチと進行する
  • ROMが回復した後でも距骨の後方副運動が制限されていることがあるため要注意。距骨の後方副運動モビライゼーションは非荷重位→非荷重位+背屈運動→荷重位+背屈運動と進行する
  • 筋力トレーニングは足関節の等尺性運動(背屈・底屈・内反・外反)から始め→背屈・底屈アイソトニックトレーニング→内反・外反アイソトニックトレーニングと進行する。内反と外反は損傷した靭帯へのストレス増加になる可能性があるため背屈・底屈アイソトニックトレーニングから始める。痛みが誘発されない程度で行う
  • 荷重が出来るにつれ足の内在筋トレーニングを始める(例:ショートフットエクササイズ)
  • エクササイズバンドやエクササイズチューブで筋力トレーニングの負荷を増やして行く
  • 荷重により痛みがないと同時にバランス評価と簡単なバランストレーニングを始める(片足立位)
  • 患者教育においてはスポーツ復帰までのプラン、正確な靭帯の回復期間について適切な情報を提供する。靭帯が完全な元の強度に戻るまでは6-12週間-1年かかるため痛みの有無は組織の回復と比例していないこと、スポーツ復帰後のテーピングやサポーターを装着する重要性などを患者が理解していることが必要
  • エクササイズバンドを使った筋力トレーニング例:Spencer Cain et al. (2020) 図2より引用

回復期

  • 回復期のゴールはスポーツ復帰、スポーツ活動時の痛みの消失、足関節機能の回復、姿勢制御能力の回復である
  • 本疾患ページでの回復期はスポーツ復帰までとする
  • 亜急性期から評価を基に徒手療法、運動療法を継続していく
  • バランストレーニングを始める(バランストレーニングは患者の症状に合わせて亜急性期から始めても良い)
  • バランストレーニング(例:バランスボードでの片足立位保持、エアプレーンエクササイズなど)
  • ジャンプ、ホップ、ランニング、切り返し動作、アジリティトレーニングなどエクササイズは多種多様である
  • 基本とする体系的な負荷向上の進行:両足立位→片足立位→歩行→早歩き→両足ホップ→片足ホップ両足着地→両足ホップ片足着地→片足ホップ→ジョギング→ランニング→全力疾走
  • バランストレーニングの例:Spencer Cain et al. (2020) 図2より引用

スポーツ復帰後

  • スポーツ復帰の判断は患者の意向、状況によって変わっていく。基本的にはスポーツ復帰の基準を満たすための評価に基づいて介入していく
  • 特に足関節の可動域制限、回内・回外・底屈筋力、姿勢制御能力、動的バランス能力の低下、靭帯の弛緩は慢性足関節不安定症に見られる代表的な身体的障害であるため、これらに対する評価と介入は優先的に行う
  • 患者の意向などによりスポーツ復帰基準を満たしていない時点で復帰を望む場合は患者教育にてリスクの説明、継続的な評価と介入の必要性、再発リスク軽減のためにできることを説明する(サポーターやテーピング)
  • 再発予防目的のサポーターやテーピングの種類による再発率の差はないため、快適性を優先する

介入のエビデンス

  • ガイドライン¹⁾によると以下の介入方法が急性期で推奨されている
  • 運動療法:早期から始める。早期からの運動療法は再発の予防、足関節不安定症の予防に有用なエビデンスがある。さらに早期の回復、早期のスポーツ復帰へとつながる(Level 1)
  • RICEプロトコル:プロトコルのみでは効果を期待できないため、運動療法などと併用することが推奨される(Level 2)
  • 足関節固定:関節の弛緩に繋がる可能性があり運動療法の方が効果を期待できるため、固定期間は10日以上は超えるべきではない(Level 2)
  • テーピングや装具による早期荷重:完全固定ではなく、4-6週間装具をつけ、早期から荷重することが推奨される。テーピングやコンプレッションソックスよりも装具(サポーター)の方が効果を期待できる(level 2)
  • 徒手療法:徒手療法は可動域の向上、除痛の効果を期待できる。運動療法と併用するとさらに良い(Level 3)
  • 超音波治療、電気治療:これらは機能改善、スポーツ復帰、除痛、腫れに効果が期待できない。急性期では上記の介入方法を優先してすべきである(Level 2)

再発予防のエビデンス

  • 装具療法・テーピング:装具着用とテーピングはスポーツ活動中の足関節捻挫の再発予防に効果的である。キネシオテープは姿勢制御に効果があるため、再発予防のために推奨できる。テープの種類や装具によって再発率に差があるという報告はないため、どの装具やテープを使うかは患者の評価、不安定性が確認できる方向によって判断する(Level 1)
  • 運動療法:バランストレーニングや神経筋トレーニングは再発予防に効果的である。特にアスリートレベルでは、普段のトレーニングや自宅トレーニングに含まれるべきである。ある研究ではアスリートに固有感覚の向上トレーニングを行ったところ再発率は一般人と変わらないほどまでに減少したという報告もある(Level 1)

スポーツ復帰判断のエビデンス

  • スポーツ復帰の判断基準:現段階でスポーツ復帰基準について詳しく調べた研究は見当たらない。足関節の可動域制限、回内・回外・底屈筋力、姿勢制御能力、動的バランス能力の低下、靭帯の弛緩は慢性足関節不安定症の代表的な障害のため優先的に評価、改善していくことが示唆されている。また、身体的要因だけではなく心理的要因、社会的要因もスポーツ復帰判断に考慮すべきと推奨されている ¹³⁾
  • ファンクショナルテスト:Yバランステスト、シングルホップテストのスコアは足関節捻挫の予測因子となると報告されている
    ・ジュニアサッカークラブ64人を対象にした研究ではYバランステストの後外側リーチ70%以下、後内側リーチ76%以下。ホップテスト15.4秒以上が有意な危険予測因子と報告されている ¹⁴⁾
    ・学生アメリカンフットボール選手539人を対象にした研究では前方向リーチ65.1%以下が有意な危険予測因子と報告されている ¹⁵⁾

参考文献

  1. 【Guideline】Gwendolyn Vuurberg, et al. Diagnosis, Treatment and Prevention of Ankle Sprains: Update of an Evidence-Based Clinical Guideline. Br J Sports Med 2018;52:956
  2. 【Statement】Eamonn Delahunt, et al.,Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium. Br J Sports Med 2018;52:1304–1310.
  3. 【Guideline】Martin RL, Davenport TE, Paulseth S, Wukich DK, Godges JJ. Ankle stability and movement coordination impairments: ankle ligament sprains. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(9):A1-40.
  4. 【Review】Polzer H, Kanz KG, Prall WC, et al. Diagnosis and treatment of acute ankle injuries: development of an evidence-based algorithm. Orthop Rev. 2012;4(1):e5.
  5. 【Review】Malliaropoulos N, Papacostas E, Papalada A, Maffulli N. Acute latera lankle sprains in track and field athletes: an expanded classification. Foot Ankle Clin. 2006;11:497-507
  6. 【Clinical Trial】McKay GD, Goldie PA, Payne WR, Oakes BW. Ankle injuries in basketball: injury rate and risk factors. Br J Sports Med. 2001;35:103-108
  7. 【Review】Jay Hertel Functional Anatomy, Pathomechanics, and Pathophysiology of Lateral Ankle Instability. Journal of Athletic Training. 2002 Dec;37(4):364-375.
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  13. 【Systematic Review】Bruno TassignonJo VerschuerenEamonn DelahuntMichelle SmithBill VicenzinoEvert VerhagenRomain Meeusen.Criteria-Based Return to Sport Decision-Making Following Lateral Ankle Sprain Injury: a Systematic Review and Narrative Synthesis. Sports Medicine.2019 Apr;49(4):601-619.
  14. 【Clinical Trial】Jupil KoAdam B RosenCathleen N Brown Functional performance tests identify lateral ankle sprain risk: A prospective pilot study in adolescent soccer players. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports. 2018 Dec;28(12):2611-2616.
  15. 【Clinical Trial】Phillip A GribbleMasafumi TeradaMegan Q BeardKyle B KosikAdam S LepleyRyan S McCannBrian G PietrosimoneAbbey C Thomas. Prediction of Lateral Ankle Sprains in Football Players Based on Clinical Tests and Body Mass Index. The American Journal of Sports Medicine. 2016 Feb;44(2):460-7.
  16. 【Clinical Trial】Amy D SmanClaire E HillerKatherine RaeJames LinklaterDeborah A BlackLeslie L NicholsonJoshua BurnsKathryn M Refshauge. Diagnostic accuracy of clinical tests for ankle syndesmosis injury.
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